６月議会
将来にわたって信頼され期待される市立病院であり続けるための経営強化について(市議会議員 武下涼）
◆将来にわたって信頼され期待される市立病院であり続けるための経営強化について
武下 自治体病院を巡っては、2019年公的病院等424病院再検証要請が突如として発表され、多方面から大きな反響があり、その翌年、新型コロナウイルス感染症の発生・拡大の下で、あらためて概括的に本市立病院がどのような対応をもって、地域医療への責務を果たしてきたのか。また、教訓と課題についてどのように捉えているか
病院事務局長 厚生労働省が当院を含めた再検証対象の公的病院の公表した翌年、新型コロナが全国的に発生・拡大しましたが、こうした状況の下において、当院では市民の健康を守るため、新型コロナの検査にいち早く対応し、以後、発熱外来や感染症患者の受入れ、ワクチン接種など、積極的に取組を進めてまいりました。
新型コロナという未曽有の感染症を通じて積極的に取り組む公的病院の存在の重要性が再評価されることとなりましたが、当院ではこの新型コロナを教訓に、マスク等の備蓄や感染経路の把握と衛生管理、一般患者と発熱患者とのゾーニングなど、感染防止対策の重要性を改めて認識するとともに、有事における危機対応拠点としての役割を平時からいかに発揮できるかが課題であり、昨年度策定をしました蕨市立病院整備基本構想・基本計画においても平時からの感染症対応を位置づけており、感染管理の認定看護師の配置をはじめ、今年度からは急性呼吸器感染症、いわゆるＡＲＩの発生状況を把握する医療機関としての役割を果たすなど、感染症への対応に力を注いでおります。
武下 いわゆる「アフターコロナ」の下で、「コロナ禍」以前との比較において、病院事業についてどのような変化が生じているのか。利用状況を含め、この間の会計にどのように影響が表れており、課題をどのように認識し、対応の方向性はどのようか
病院事務局長 コロナ禍の補助金の削減とともに、患者数は入院外来ともに以前の水準に戻ってこないことに加え、支出の大半を占める人件費や材料費等の上昇から収入減、支出増が進み、当院に限らず全国的に病院経営が厳しい状況に置かれています。
こうした状況の中、限られた医療水源を有効に活用し、病院の安定経営を図っていくために最大の課題である医師の確保に全力で取り組みながら、入院では地域医療機関との連携をはじめ、救急患者の積極的な受入れなどを通じた病床の効率的な稼働、外来においては産婦人科の午後診療の実施など、集患につながる取組に全力を挙げているところであります。
武下 病院経営の改善、持続可能な病院事業に向けた取り組みはどのように進められてきたか
病院事務局長 当院ではこの間、２次にわたる蕨市立病院経営改革プランを策定し、安定基調の病院経営を進めてまいりましたが、コロナ禍後による患者の減少、そして、コロナ後の人件費や物価上昇などの影響により病院経営は非常に厳しい状況となっております。
そうした中にあって引き続き当院が地域の中核病院としての使命を果たすべく、昨年度から新たな経営の指針となる蕨市立病院経営強化プランの下、医師の確保や地域包括ケア病床への一部転換、地域医療連携のさらなる強化、平時からの感染症対応など、持続可能な地域医療提供体制の確保に向けて取り組んでいる
武下 進展する少子高齢化に対する本市立病院の役割をどのように捉え、医療サービスを提供していく考えか。
病院事務局長 少子高齢化が進む中で医療需要は大きく変化をしており、こうした状況に対して当院の役割を柔軟かつ的確に判断しながら、地域に必要な医療を提供していくことが求められていくものと考えております。
南部保健医療圏域におきましては、人口は微増傾向にあり、今後も産科、小児科については一定の需要が見込まれており、選ばれるまちづくりを進める上でも、それは大きな強みになるものと考えております。
また、超高齢社会においては、地域包括医療・ケアを推進し、急性期から回復期、在宅医療や介護との連携に至るまで切れ目のない医療サービスの提供が求められており、当院ではこうした治し支える医療に力を注ぐことで、誰もが安心して暮らせるまちの実現を支えていけるものと考えております。
武下 病院として改めてこの小児科、産婦人科を維持していく必要性について、また診療科の状況をお聞きしたいと思います。
病院事務局長 市立病院におきましては、産科ですと市内で１つしかない分娩施設ということでございまして、戸田市の分娩室は幾つかあるんですけれども、そこと当番制で休日の救急対応ということもやってございます。
また、小児科につきましても戸田中央産院と分担して夜間、休日の救急対応というのも行ってございます。
そういった部分と通常の診察と合わせてそれぞれ地域医療としての役割を果たしていると考えてございます。
ご質問にありましたように経営面では不採算となりやすい診療科でありまして、加えてコロナを契機に患者が減少し、非常に厳しいという状況ではありますが、今後も一定の医療需要というのが見込まれてございますし、安心して子どもを産み育てられるまちづくりのためにも維持は必要であると考えてございまして、昨年度末に策定いたしました蕨市立病院の整備基本構想・基本計画の中でも周産期医療と小児医療の提供を継続していくと示しております。
武下 赤字を減らすためのこれらの取組をどのようにされているのかと、関連して赤字の会計上の対応はどのようか、お聞きしたいと思います。
病院事務局長 赤字を縮小、解消するためには当然のことながら収入を増加させるか、支出を削減するかということが必要となります。もちろん同時にできることが望ましいんですが、近年の物価高騰であったり、人件費の増加といった部分で支出の削減は非常に難しいという状況でございます。
そうした中で収益の増加が対応策ということで、コロナ禍後、減少している入院患者及び外来患者を増加させるため、医師の確保であったり、地域医療連携の強化、さらに産婦人科では産後ケアの対象エリアを拡大しまして、蕨市、戸田市、あと今年度からさいたま市と拡大をさせていただいているようなところもございますし、あと登壇でも申し上げましたとおり、午後の診療の実施という部分での取組、できる限りの取組を進めていくことが必要であるなと考えてございます。
それで会計上という部分ですけれども、不足する分について一般会計からの繰り出しをしていただく対応というのも必要に応じて考えられるのかなということでございます。
武下 診療科の地域上の必要性など、そういった地域医療について不採算であったとしても医療保障を市立病院として担っていく必要がある。医療分野に対する国の支援というのはどのようになっているのか、お聞きしたいと思います。
病院事務局長 公立病院は公立病院の性質上、病院の経営に伴う収入をもって充てることが適当でない経費であったり、経営に伴う収入のみをもって充てることが困難であると認められる経費につきましては、一般会計において負担するとされておりまして、総務省のほうで繰出基準というものを定めてございます。
その繰り出しの項目としましては、救急医療の関係負担金であったり、先ほどからの周産期の産科、あと小児医療のそれぞれの運用に係る収支不足分をはじめ、医療機器の整備に係る費用、こちらは２分の１ということになっていますが、そうした基準に係るものに関しては繰り出していただけるという形ではありますし、また、市が繰り出したことに関して国から交付税措置が受けられるというような形になってございます。
武下 基準に照らした場合に、市立病院はどの程度のこの支援の限度があるのか、お尋ねしたいと思います。
病院事務局長 総務省の繰出基準に基づき算定した額ですけれども、毎年度病院が額を算定するんですけれども、毎年度変動はするんですけれども、令和６年度につきましては約５億円ということで、それが基準額という形になりまして、その分を繰り出していただいたという状況でございます。
武下 市立病院はこの間、どのような限度というか、推移があったのか。また、推移に変化があるようでしたら、その理由について、お尋ねいたします。
病院事務局長 病院が市から繰り出していただく額の推移ということでございます。基本的には市部局との協議の中で、財源がまちづくり全体に係るということもありますし、あとは公営企業という部分もありますので、そこら辺で約２億5,000万円ということで、長年その額を繰り出していただいたという状況でございます。
ただ、コロナ以降、経営状況から令和６年度は繰出基準に基づき、当院で算定した額約５億円を繰り出していただいた形ということになります。
ただ、当院としましては基準内とはいえ、このような状態は決してよくないと思ってございまして、とにかく経営改善に向けた取組をしていくという形でございます。
武下 病院の状況だったり、事情も病院の考え方もいろいろある。全体としてどういう傾向なのか。
病院事務局長 全国の公立病院の財務状況というのは総務省のホームページ上で公表されてございます。それで個々の自治体病院の経営状況というのは把握はできるんですが、一般会計から繰り出された額が基準内なのか、それとも基準外なのか、そういった部分はなかなか分かりづらくて把握はできないということでございます。
武下 市立病院の基準に対する繰入金について推移をご答弁いただきましたけれども、長年2.5億円で抑えてきたというお話でした。
お尋ねしたいんですけれども、病院として必要最小限にとどめてきたと言えるものなのかどうか、少し見解を伺いたいと思います。
病院事務局長 繰出基準で算定した額というのは毎年度それなりの額にはなります。ただ、先ほどもご答弁申し上げましたとおり、まちづくり全体に必要であることや公営企業であるという部分を踏まえて、協議の中で２億5,000万円ということで、これまでもずっと推移はしてきたという状況でございまして、その中でやりくりをしていたという状況でございます。
武下 市立病院は市民の財産という観点から病院の経営についてまず内容が正確なのはもちろんですが、その内容を分かりやすく現状を市民に伝えていくことですとか、市民の関心がいざ病院を調べようと思ったときに、その情報が分かりやすいところに置いてあるのか、そういったことが大事だと思っております。今述べた点について病院の考えをお伺いしたいと思います。
病院事務局長 病院は経営しているということで、経理も非常に分かりにくく、どのように運営されているのかという部分についても分かりづらい部分もあるのかなと思ってございます。
病院を調べる手段としましては、一番身近な部分ではホームページがあるのかなと思ってございます。
当院におきましても例えば運営面で調べたいなと思えば、病院運営審議会の議事録というのも公開されてございますし、また、市からの繰出金の基準はどういうものなのか、そういった経営強化プランの中でも示させていただいているんですけれども、そういった部分でご覧いただければなという部分もございますし、そこが分からないのであればそこら辺の分かりやすい配置工夫をするなど、対応はしていく必要性はあるのかなと感じてございます。
武下 赤字という表現について、病院においてはより丁寧に正確に解説されることや、それから病院側の経営努力の過程も含めてホームページの活用ですとか整理含め、市民にそうした情報、例えば分析表なのか、文書なのか様々あるわけでありますが、読んでもらえるような工夫をしていくことが重要と考えております。より市民に伝えていく必要性があると考えますが、改めて病院の考えをお聞きしたいと思います。
病院事務局長 まずホームページの関係ですけれども、今こういう厳しい状況の中で病院を知っていただくという部分でまずは本当に多くの患者さんに来ていただくためにもホームページを分かりやすく、診療機能をきちんとお伝えしていくことは非常に大切なことなんだなと十分認識してございます。同時に、ご指摘いただいた部分についても分かりやすくお伝えしてご理解を深めていただくという部分も必要であると思ってございます。
基本的にホームページにおいては必要な最低限といった部分を掲載しているんですけれども、知りたい情報にたどり着けるのかなという部分では若干クエスチョンも当然ございます。そこは見やすさですとか、分かりやすさ、内容へのたどりやすさなど、改めて考えていきたいなと思っているところでございます。
武下 病院としてのユースクリニックの意義を有した取組を行っていただきたいと思いますが、あわせて市との連携についても可能な範囲でお答えいただきたいなと思います。
病院事務局長 ユースクリニックについてでございますが、若い人たちが性に関することや妊娠、性交、避妊などの相談が受けられる場所として、自治体等での開催のほか、近年一部でもクリニック等で実施を行っているという形でございます。
医療機関で実施する場合には予約制という形で助産師さんや看護師さんたちが対応している例というのが多く見られまして、相談の内容によっては避妊薬や生理の移動の薬などの処方というのも行ってございます。
こうしたユースクリニックの実施については通常の診療以外の時間を、体制を含めてどう確保していくのか。また、プライバシーに配慮した相談場所の確保、あとは相談をお受けする助産師であるとか、看護師等の専門的な研修というのも十分必要になるのかなと感じてございます。
そうした幾つかの課題というのはあるんですけれども、ユースクリニックを通じて将来、かかりつけの医療機関になってもらえるという部分でも期待できますし、産科が減少しているという部分もございまして、そういった取組でも重要であるのかなと思ってございますので、課題の解決に向けた検討というのはしていきたいなと考えてございます。
市との連携ということでございますが、ユースクリニックをもし実施した場合、相談の内容によっては病院では対応できない内容、問題も抱えているケースというのもあるのかなと思ってございます。そうした場合には適切な担当課へつなげることもできるのかなと考えてございます。
武下 自治体病院にユースクリニック的な意義のある、どういう形になるかというのは病院に合わせて考える必要がありますが、併設する形で市との連携も、そういう意味では可能性が広がるという意味では意義のある取組なのではないかということで引き続き検討に向けて要望させていただきたいと思います。病院のホームページ上でも緊急避妊薬を希望する方がよりアクセスしやすいように工夫をしていただきたいなということを述べさせていただきました。その対応を含めてご見解を伺いたいと思います。
病院事務局長 緊急避妊薬の処方ということで、いわゆるアフターピルの手法ということでございますが、市内では当院だけでございます。クリニック等とは違いまして、24時間対応で行っているというのが当院の強みなのかなと思ってございます。
実際に処方した患者数としては、正確に統計を取っていませんが、月１人程度ぐらいの利用なのかなと考えてございます。
ホームページ上では産科ということで分娩に関する情報がメインとなってしまっていまして、実際ちょっとお恥ずかしい部分ではあるんですけれども、そういった部分の情報発信というのはしていなかったということも分かりまして、そこら辺はきちんと若者や若年層も含めてどういう形がいいのかというのは検討しなければいけないんですけれども、発信はしていきたいと考えてございます。
武下 緊急性を含め、様々な状況から、この件についてはオンライン診療ということで、国からも施策の紹介ということで出されておりますけれども、そういったところで選択する方もいるというお話でした。この点について改めて市立病院の現在の対応と今後の対応についてお聞きしたいと思います。
病院事務局長 当院での緊急避妊薬の処方についてでございますが、現在の対応ということですけれども、通常の患者と同じ取扱いという状況でございます。ですので、総合受付で何か緊急避妊薬を処方してもらいたいといったことも話すことでもなく、通常通り産婦人科に再診の受付とか、初診の診察の申込みといったときに産婦人科と丸をつけていただければという形で、通常の患者さんと全く同様という状況でございまして、ですので、産婦人科の待合においても一般の患者に紛れているというような状況なので、本人はどう思うかというのもあるんですけれども、プライバシーという部分では守られているのかなと考えてございます。
オンライン診療につきましては緊急避妊薬の処方に限らず、これからの医療において必要な診察の手段なのかなという部分もあるんですけれども、オンライン診療のためのハード面の整備をはじめ、医師の確保であるとか、あとは通常の診察中に割り込ませてオンラインをやるのか、あるいはどこか時間を確保してそこの部分でやるのかと、そういった運用面での問題も非常に多くありまして、今後の課題であるのかなと思ってございます。
ですので、今後の運用という部分では現在の運用がプライバシーも配慮し、24時間対応という部分でも今のところはベストではないのかなと考えてございます。
武下 病院利用する方に様々なプライバシーの配慮があるわけです。先ほど言った名前を呼ばれたくないとか、それも含めてですけども、今後の対応ということになるかもしれませんが、私が今述べさせていただいた範囲がございますけれども、市立病院としてどこまで対応できるのかという点で、また改めて重ねてになりますが、お聞きしたいと思います。
病院事務局長 まず緊急避妊薬の処方という範囲で申し上げさせていただきますと、先ほどご答弁させていただきましたとおり、現行での運用というのが今のところよいのかなと考えてございますが、患者さんにとってプライバシーという部分ですごい気になっているような方も当然いらっしゃるかと思いますので、そういった声という部分がありましたら、例えば本当につい立てをやるとかそういった部分が今の病院の中で対応できるのかどうかというのもあるんですけれども、可能な限り対応はしていきたいなという部分もあります。
あとは先ほど来のユースクリニックという部分での考え方でもあるんですけれども、特に若い人が対象ということでございまして、診療所というのは敷居が非常に高いと感じられるのかなと思っていまして、相談者の視点で考えると、相談をお受けする場所というのも変えていかなくてはけないといった部分もあると思います。
その場合、うちの病院で考えたときに、相談受けするような場所はほとんどないんですけれども、栄養科で栄養相談している食堂というのがある程度広くて開放的で明るいという部分もありまして、そういったところであればプライバシーという点でも、患者さんも当然いませんので、十分確保できるということもございます。
そういった部分でいろいろ患者さんの声をしっかり受け止めて、病院として施設面のいろいろな制約もあるんですけれども、できる限りの対応は考えていかなければいけないのかなと考えてございます。
武下 前向きにプライバシーの配慮も含め、またユースクリニックを仮に意義を有する取組が行われた際にも、プライバシーの範囲というのはどのように確保していくのかというところで大事なところになってきますので、そういった問題意識が共有できたという意味では大変意義のあるやり取りだったのかなと私自身は思っております。
一般質問の結びに代えてではございますが、本日、病院経営に関わってだとか、個々の患者さんに対してだとか、そういった範囲で質問をさせていただきました。
経営に関しては、病院の医師の確保の困難さというのは、答弁でもありましたけれども、市立病院だけではないというのは私自身も理解をしております。
少しの話題ということで、医師の就職先もここ10年で変化が起きてきているようであります。「直美」という言葉がありまして、ご存じの方もおられるかと思います。初期の医師の研修を終えた後に、直接美容クリニックに就職する若手医師を指すというものであります。
実際の地域医療、保険診療ではなくて、報酬に差が大きく出る自由診療の医療をお医者さん自身のライフプランも含めて歩まれる方がいるのはもちろん理解をするところであります。
ただ一方で、そういう道に生まれたお医者さんも美容医療に進んだ際に、実際に医師としての積み重ねていく技術の習得、向上に不安を抱えているお医者さんもいるそうです。
自治体病院を含めて、病院の経営は厳しいというのは事実としてはそうなんですけれども、そのことだけではなくて、病院としての経営に対する姿勢ですとか、高齢社会に対する病院の取組ですとか、また、少子化社会に対するユースクリニックも含めてですけれども、そういった病院の取り組む姿勢、また、私がプライバシーですとか配慮だとか述べましたけれども、日々の患者さんとの病院としての向き合い方を市立病院としてより見える化していくことが、そうした地域医療の分野に進んでいきたい、もしくは進もうとしている医師やコメディカルの後押しをするようなメッセージにつながったり、病院への信頼へ結びつくものではないかと考えているところであります。
本日前向きなご答弁もいただいたかと思います。今後の経営ですとか、病院の見える化、ユースクリニックの意義を有した取組などに期待する。